Fracasos organizativos

En la década de los ochenta se produjeron accidentes trágicos como el desastre del trasbordador espacial Challenger, el vertido de petróleo del Exxon Valdez, o los accidentes nucleares de Three Mile Island o Chernobil. La coincidencia de varias de estas calamidades en un intervalo relativamente corto de tiempo, llevó a expertos en gestión de organizaciones a buscar explicaciones al porqué de todos estos accidentes. Las investigaciones de cada uno de los accidentes parecían coincidir en un aspecto: aunque aparentemente el detonante de las tragedias parecía ser un fallo técnico, un análisis detallado de la situación indicaba que la verdadera causa procedía de errores organizativos.

La preocupación por el aspecto organizativo de los accidentes ha vuelto a estar en las primeras páginas de la prensa, atrayendo el interés de la opinión pública y de responsables políticos y empresariales ante tristes acontecimientos recientes. En Julio de 2001 el avión supersónico Concorde se estrellaba cerca de París acabando con la vida de 113 personas. En noviembre del 2002 el petrolero Prestige, cargado con 70.000 toneladas de fuel, naufragaba frente a las costas españolas arruinando los ecosistemas de más de 1000 kilómetros de litoral. Luego, el Columbia se desintegra en su regreso a la tierra y con él toda su tripulación.

¿Se podrían haber evitado estas tragedias?, ¿Son el precio que debemos pagar por el desarrollo de altas tecnologías? 

Charles Perrow, sociólogo y experto en organizaciones de la universidad de Yale planteaba en su libro Normal Accidents: Living with High Risk Technologies en 1984 que la combinación de alta complejidad junto con la interdependencia y solapamiento de funciones conduce a accidentes que en contextos de alta peligrosidad desembocan en tragedias. En sus investigaciones, en particular sobre el accidente de la central nuclear de Three Mile Island, descubre que la complejidad del sistema dificulta el diagnóstico de su estado, y esta falta de transparencia permite que pequeños errores pasen inadvertidos. Cuando distintas partes del sistema se encuentran fuertemente interconectadas, el fallo en una parte compromete el buen funcionamiento de partes contiguas, poniendo en serio riesgo la fiabilidad de toda la organización. Es lo que ocurre en centrales nucleares, aeronaves y cadenas de montaje, donde errores en una parte reducen, o incluso anulan, la funcionalidad del sistema entero.

La idea de que el avance tecnológico supone tener que asumir catástrofes con graves repercusiones suscitó el interés de un grupo de investigadores de la Universidad de California en Berkeley. Karlene Robers, Todd Laporte y Karl Weick, entre otros, observaron que existían organizaciones que aún operando en contextos de alta peligrosidad, disfrutaban de excelentes niveles de seguridad en su funcionamiento. Es decir, organizaciones que manejan tecnologías volátiles pero con baja probabilidad de que estas supongan un riesgo para sus empleados y su entorno. Este equipo de trabajo estudió cómo y porqué portaaviones, submarinos nucleares, centros de control de tráfico aéreo y redes de distribución de energía eléctrica conseguían extraordinarios niveles de fiabilidad en sus operaciones. A estas organizaciones las denominaron organizaciones de alta fiabilidad (high reliability organizations). Su interés era comprender cuáles eran los principios organizativos que explicaban que tecnologías altamente peligrosas fueran manejadas con bajos niveles de riesgo. 

En los últimos años, la Universidad de Cranfield (UK) ha llevado el concepto de organizaciones de alta fiabilidad más lejos. No sólo es necesario asegurar la fiabilidad de centrales nucleares, aviones o submarinos. Hospitales, trenes, escuelas y fábricas, así como otros servicios públicos, son organizaciones en las que pequeños errores tienen el potencial de desembocar en desastres. ¿Pueden pequeños errores de diagnóstico traducirse en tratamientos incorrectos y poner en riesgo la vida de pacientes? ¿Es posible que defectos en el mantenimiento y señalización de vías férreas ocasionen accidentes mortales? ¿Cuál es el coste social derivado de la inadecuada escolarización de un niño? ¿Cuál es la repercusión de una parada de diez minutos en una cadena de ensamblaje de automóviles, por una falla técnica en una fase? Es cierto que estos errores no suponen catástrofes en el sentido de alarmar a la opinión pública. Sin embargo, para las organizaciones implicadas suponen la pérdida de la consecución de su misión como tales organizaciones.

Desgraciadamente los ejemplos de negligencias médicas, fracaso escolar, accidentes de ferrocarril y de seguridad industrial son frecuentes y nos resultan más familiares. Por ello, aunque no sean considerados contextos de alta peligrosidad, organizaciones de servicios y productivas, así como sus usuarios y clientes podrían beneficiarse sustancialmente de la aplicación de principios de alta fiabilidad en sus operaciones. 

En contextos como centrales nucleares, portaaviones y tráfico aéreo resulta prioritario destinar los recursos materiales y humanos necesarios para garantizar la seguridad y fiabilidad de todas las operaciones. Pero en sectores en los que estos recursos no están fácilmente disponibles, la pregunta que surge es ¿cómo pueden aplicarse estos principios de alta fiabilidad a este tipo de sectores? 

Sugerimos realizar un análisis de los objetivos y estructura de la organización. Se trata de identificar los procesos críticos, que si fallan comprometerían la viabilidad o la misión para la que trabaja la organización, sea esta social o de negocio. Por ejemplo, en un hospital es crítica la disponibilidad de equipos de diagnóstico frente a servicios de limpieza; en una compañía de gas el mantenimiento de la red de distribución frente a los servicios administrativos, etc. 

Pues bien, en aquellas áreas directamente relacionadas con la misión de la organización, se recomienda utilizar principios de alta fiabilidad gestionando el resto de las áreas con medidas orientadas a la eficiencia. Poner en marcha acciones orientadas a reducir costes en áreas que requieren una alta fiabilidad, es obtener un beneficio a corto plazo poniendo en riesgo la seguridad y por ende la sustentabilidad a medio y largo plazo de la organización. 

Los mecanismos de alta fiabilidad

Debido al interés por conocer los elementos que caracterizan a las organizaciones de alta fiabilidad, en este estudio del Advanced Management Research Centre de la Universidad de Cranfield hemos llevado a cabo una revisión sistemática de la literatura en el área de alta fiabilidad organizativa. 

Las conclusiones del estudio han revelado que en las organizaciones analizadas, la mayoría en contextos de alta peligrosidad y bajo riesgo, se hallaban presentes ocho factores. Estos elementos, aunque identificables en otros sectores, presentan sin embargo características especiales en el caso de organizaciones de alta fiabilidad. Este tipo de organizaciones: 

• Fomentan una cultura organizativa fuertemente orientada a la fiabilidad y seguridad. En las organizaciones de alta fiabilidad, existe un fuerte sentimiento compartido por quienes operan en ellas, de que un pequeño fallo puede acarrear consecuencias catastróficas. Es por ello que la tolerancia a los pequeños errores es bajísima o nula. El sentido de misión es también fuertemente compartido, haciendo que cualquier acción que comprometa la fiabilidad se constituya en comportamiento inaceptable.
• Entrenan a sus operadores en forma extensiva e intensiva en los procedimientos y funcionamiento de equipos y sistemas. Esto quiere decir que un operador no sólo conoce a la perfección su trabajo (formación intensiva) sino que también conoce las funciones próximas (formación extensiva). La formación se orienta fundamentalmente a capacitar al personal en la detección y solución de problemas que potencialmente pueden escalar y desembocar en fallos del sistema, asegurando una atención al detalle y capacidad de acción inmediata. Se desarrollan mecanismos de aprendizaje como simulaciones, examen de incidentes y accidentes, y simulacros de situaciones de emergencia. 
• Creación de pautas de comunicación precisas y exhaustivas: En la mayoría de las organizaciones de alta fiabilidad se maneja una gran cantidad de información. En todo momento existen mecanismos para diagnosticar el estado del sistema, asegurando que los procesos se llevan a cabo de manera exhaustiva. Los canales de comunicación combinan la tecnología y la transmisión de información automática, con numerosos contactos personales que aseguran la recepción y comprensión de mensajes claves para el funcionamiento de la organización. 
• Aseguran que sus prácticas de gestión de Recursos Humanos están alineadas con el objetivo de fiabilidad. Estas organizaciones reconocen la influencia de factores sicosociales tales como el compromiso, la motivación y la satisfacción en la consecución de sus objetivos. Por ello, ponen especial énfasis en que la selección, los sistemas de incentivos, el diseño de puestos de trabajo, y la gestión de carreras se organicen de manera estratégica y estén orientados a los objetivos de seguridad y fiabilidad.
• Adaptan la toma de decisiones a las distintas circunstancias. Las organizaciones de alta fiabilidad no centralizan la toma de decisiones en unas pocas personas, en especial en situaciones críticas o de emergencia, si no que incorporan elementos de negociación continua entre los responsables de las distintas unidades y su personal. La responsabilidad del funcionamiento del sistema se asume en forma colectiva. Paradójicamente, existe también un fuerte sentido de responsabilidad individual que explica la atención de los operadores a los pequeños errores y su determinación por corregirlos. La experiencia, el juicio y la capacidad de acción y no la jerarquía es lo que orienta la toma de decisiones. 
• Diseñan estructuras organizativas flexibles. Las organizaciones de alta fiabilidad se ordenan jerárquicamente. Sin embargo, ante la necesidad de responder de manera inmediata a situaciones de alto riesgo, esta estructura se vuelve flexible. Ante emergencias, la estructura se invierte en favor de los niveles en los que la acción debe ser tomada, muy a menudo en los niveles operativos. 
• Implantan tecnología transparente y que no añade complejidad al sistema. Aunque muchas de las organizaciones estudiadas utilizan alta tecnología en sus operaciones, éstas aseguran que los nuevos avances y posibilidades técnicas no añadan complejidad innecesaria al conjunto del sistema. Aplican los principios de “simplicidad” e “innovación calculada” cuando introducen mejoras técnicas, y fomentan en todo momento tolerancia cero a defectos técnicos además de diseñar equipos capaces de responder adecuadamente a las condiciones más extremas. 
• Diseñan redundancia en las partes críticas del sistema. Las organizaciones de alta fiabilidad aseguran que sus operaciones o procesos críticos no fallen, asignando recursos suficientes a ellos. Esta capacidad de respuesta se consigue a través de sistemas duplicados (o sistemas alternativos) a los que hay en funcionamiento, y de personal suficiente en funciones que pueden experimentar situaciones de emergencia o alta demanda. Esto asegura que existen varios mecanismos para identificar y atajar un problema antes de que este se convierta en catástrofe. 

Alta fiabilidad ¿siempre y en todo momento?

El análisis de los factores presentes en organizaciones de alta fiabilidad anteriormente mencionados apuntan a un conjunto ideal de prácticas organizativas cuya implantación en organizaciones industriales y de servicios puede no ser factible por los recursos que conlleva. 

Existe un segundo análisis a realizar por directivos que deseen dotar a sus organizaciones de mecanismos que aseguren la fiabilidad. 

Generalmente las organizaciones de alta fiabilidad distinguen entre períodos de “baja actividad” o rutina, períodos de “alta actividad” o alta demanda, y situaciones extremas o de emergencia. En función de estas circunstancias los ocho principios funcionan de manera diferente. Las pautas de comunicación, los sistemas de toma de decisiones y la estructura de la organización se establecen de manera distinta en función del contexto externo. Un mismo diseño organizativo no puede aplicarse a todas las organizaciones, ni en todo momento de la misma forma. Esta es una de las paradojas más difíciles de entender: la del establecimiento de mecanismos y procedimientos rígidos orientados a asegurar la fiabilidad del sistema completo, junto con la capacidad de adaptación y respuesta a emergencias, flexibilidad y rigidez al mismo tiempo. El secreto reside en la selección y aplicación adecuada de los principios mencionados en el apartado anterior en función de las dos variables mencionadas: procesos críticos y momentos críticos de la organización. 

*El presente artículo está basado en los resultados del estudio sobre organizaciones de alta fiabilidad que se desarrolló a través de una revisión sistemática de información de artículos académicos y otras fuentes. Este proceso consistió en:

• Evaluación de 15 bases de datos sobre revistas científicas de gestión y selección de 6 de ellas en función de los resultados con relación al objeto del estudio.
• Búsquedas sistemáticas utilizando 180 palabras clave
• Pre-selección inicial de 230 estudios potencialmente relevantes.
• Aplicación de 7 criterios de inclusión y 5 de exclusión de artículos para asegurar la relevancia de las fuentes respecto al objetivo de la investigación
• Aplicación de 6 criterios de calidad para evaluar la validez y rigor de los estudios y la información sobre “high reliability”
• Selección de 25 estudios y artículos clave
• Análisis descriptivo: Extracción y tabulación de 15 categorías de información, de los estudios seleccionados referentes a sectores, países, métodos de investigación etc. 
• Análisis temático: la presentación de los 8 principios de alta fiabilidad proviene de un proceso de codificación y síntesis de 1290 mecanismos, agrupados en 64 temas y posteriormente sintetizados en ocho dimensiones